Beitrittserklärung

Hiermit erkläre/n ich/wir den Beitritt zum Aktion Boulevard Kampstraße e.V. als aktives Mitglied:

Firma/Institution: ............................................................................................................................

Name: .........................................  Vorname: .......................................  Geburtsdatum: ....................

Straße, Nr.: ...................................................  Plz: ................  Ort: ....................................................

Tel. berufl.: ...............................   Tel. priv.: ................................. Tel. mob.: ......................................

Email: ...............................................@...................................................

Ich/wir erkenne/n die Satzung des Vereins an.
Gemäß Beitragsordnung verpflichte/n ich/wir mich/uns zur Zahlung eines monatlichen Betrag von

__* 10,00 für Privatpersonen
__* 20,00 bei einer Betriebsgröße bis 5 Mitarbeiter **
__* 30,00 bei einer Betriebsgröße von 5 bis 15 Mitarbeiter **
__* 40,00 bei einer Betriebsgröße über 15 Mitarbeiter **

* Zutreffendes bitte ankreuzen                   ** umgerechnet auf volle Stellen

........................          ........................          ..............................................................................
Ort                             Datum                       Unterschrift
 

Einzugsermächtigung

Hiermit bevollmächtige/n ich/wir den oben genannten Verein widerruflich, die von
mir/uns zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten folgenden Kontos
durch Lastschrift einzuziehen:

Name, Vorname des Kontoinhabers: .......................................................................................

Anschrift (Straße, PLZ, Ort): ....................................................................................................

Geldinstitut (Zweigstelle): ........................................................................................................

Kontonummer: .............................................. Bankleitzahl: ...................................................

........................          ........................          ..............................................................................
Ort                             Datum                       Unterschrift